Информация о беременности

Прегравидарная подготовка (ПП) — комплекс диагностических,профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья п подготовку половых партнеров к зачатию, последующему вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка.

Прегравидарное консультирование проводится на приеме акушер гинекологом каждой женщине репродуктивного возраста (18-49 лет), мотивация пары на осознанную подготовку к будущей беременности,модификацию образа жизни — отказ от табакокурения, злоупотребления алкоголем и наркотическими средствами, нормализация режима дня,физических нагрузок, рациона питания, мужчинам и женщинам с ожирением рекомендуется снижать массу тела, обратить внимание будущих родителей, что оптимальный для зачатия режим регулярной половой жизни — 2-3 раза в неделю.

Прегравидарное обследование и лечебно-профилактические мероприятия с привлечением врачей любой специальности, чтобы выявить хронические заболевания и возможные факторы риска. Это обследование следует осуществлять как минимум за 3 месяца до планируемого зачатия.

Прегравидарная вакцинация: не менее чем за 3 месяца до зачатия провести вакцинацию от кори,краснухи,ветряной оспы,эпидемического паротита. Во время беременности разрешена вакцинация 3ех валентной инативированной вакциной во 2 триместре, если беременность совпала с сезоном гриппа.

Нормальная беременность — визуализация одного жизнеспособного эмбриона/плода( определяется серцебиение) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании(УЗИ) органов малого таза и плода.

Жалобы характерные для нормальной беременности:

• тошнота и рвота не чаще 2-3 раз в день,чаще всего проходят самостоятельно к 16-20 неделям;
• боли в молочных железах (масталгия) связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствии гормональных изменений;
• боль внизу живота — нормальное явление,натяжение связочного аппарата матки при ее росте или тренировочные схватки после 20 недель беременности;
• изжога,развивается чаще всего в 3ем триместре беременности вследствии релаксации нижнего пищеводного сфинктера,снижении внутрипищеводного давления и повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления;
• запоры,связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3ех раз в неделю;
• геморрой — причины развития во время беременности:давление на стенки кишки со стороны матки,застой в системе воротной вены,повышение внутрибрюшного давления,врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани,изменения в иннервации прямой кишки;
• варикозная болезнь появляется вследствии повышения венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона,релаксина и др.биологически активных веществ;
• влагалищные выделения без зуда,болезненности,неприятного запаха;
• боли в спине возникают чаще всего на 5-7 месяце беременности из-за увеличения нагрузки на спину в связи с ростом живота и смещением центра тяжести,снижения тонуса мышц;
• синдром запястного канала возникает в результате сдавления срединного нерва в запястном канале,характеризуется ощущением покалывания,жгучей болью,онемением руки и снижения чувствительности и моторной функции кисти.

Обследование женщины во время беременности проводится согласно клинических рекомендаций.

Клинические симптомы,требующие незамедлительного обращения к врачу акушер гинекологу:

• рвота более 5 раз;
• потеря или чрезмерная прибавка массы тела более 3 кг за 1-1.5 недели;
• отеки лица,рук,ног;
• повышение АД выше 130/90 ммрт ст;
• возникшие проблемы со зрением;
• сильная головная боль;
• боли в эпигастральной области (желудок);
• кровянистые или обильные водянистые выделения из половых путей;
• подьем температуры тела выше 37.5 градусов;
• отсутствие или изменения шевелений плода на протяжении 12 часов.

При постановке на учет каждой беременной назначается обследование, которое важно пройти до 12 недель. Своевременное обследование позволит вовремя предотвратить осложнения беременности.

Лабораторные методы обследования

• Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместрах беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите.
• Рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение нарушения углеводного обмена при 1-м визите и в 24-26 недель беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24-28 недель беременности, в случае если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно при 1-м визите.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа мочи при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано после 22 недель беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м визите во время беременности.

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-13 недель 19-21 неделя и 30-34 недели.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели.

Источник: клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2019 год.

Лекарственные препараты во время беременности назначает врач строго по показаниям, прием фолиевой кислоты (400 мкг в день) и препараты йода (200 мкг) рекомендуются еще на уровне прегравидарного консультирования.При высоком риске развития эклампсии назначаются препараты ацетилсалициловой кислоты 100 мг с 12 до 36 недель беременности.

Показано введение человеческого антирезусного иммуноглобулина женщине с резус отрицательной кровью с отрицательным уровнем антител в 28-30 недель.

Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ.
Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ >= 30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, гестационного сахарного диабета , гипертензивных расстройств, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, тромбоэмболических осложнений. Беременные с ИМТ <= 20 кг/м2 составляют группу высокого риска синдрома задержки роста плода.

• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость.
  Данные виды работ ассоциированы с повышенным риском преждевременных родов, гипертензии, гестоза и синдрома задержки роста плода.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения.
• Беременной пациентке с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20 - 30 минут в день).
  Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск преждевременных родов и нарушение развития детей.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по избеганию физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).
• При нормальном течении беременности пациентке не должны даваться рекомендации по отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск преждевременных родо и перинатальной смертности.
• Беременной пациентке с нарушением микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища.
  Половые контакты у беременной пациентки с нарушением микрофлоры влагалища увеличивают риск преждевременных родов.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов).
  Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, преждевременных родов, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов - мышьяка, свинца, и др. органических соединений - бисфенола A, и др.).
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от курения.
  Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как синдром задержки роста плода, преждевременые роды, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность. Примерно 5 - 8% преждевременных родов, 13 - 19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23 - 34% случаев внезапной детской смерти и 5 - 7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери во время беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением .
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре.
  Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя, например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие, как отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина.
  Вегетарианство во время беременности увеличивает риск синдром задержки роста плода. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут – до 5 чашек в день) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

Источник: клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2019 г.

Минздрав РФ активно призывает пройти вакцинацию от COVID-19, в том числе и беременных женщин. Прививка помогает снизить риски для здоровья и для самих будущих мам, и для малыша.

У будущих мам намного выше риск преждевременных родов и появления на свет недоношенных детей. Дети перенесших инфекцию мам чаще других нуждаются в проведении интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. К сожалению, приходится говорить и о более высоком показателе перинатальной смертности (гибель малышей внутриутробно или в первые 7 дней после рождения) и материнской смертности пациенток с коронавирусной инфекцией.

Группы риска течения COVID-19 в тяжелых формах в первую очередь относятся женщины с хроническими заболеваниями легких, хроническими болезнями почек, печени, сахарным диабетом, ожирением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями.

Беременным женщинам можно делать прививку от COVID-19 после 22-й недели беременности.

Вакцинация от коронавируса способна защитить здоровье беременной женщины и ее будущего малыша. Доказательств негативного влияния прививки на беременность и ребенка не выявлено. Такие данные приводятся в исследованиях группы российских ученых во главе с главным внештатным специалистом по гинекологии Минздрава России, академиком РАН Лейлой Адамян.

Отмечается, что прививка от COVID-19, напротив, значительно снижает риски для самочувствия будущей мамы и ребенка в условиях пандемии.

Кроме того, антитела матери, прошедшей вакцинацию, защищают и ребёнка: новорожденные защищены от вируса во время родов и в период лактации, что жизненно важно.

Будущая мама может быть вакцинирована в поликлинике по месту жительства.

Беременным женщинам разрешено проходить вакцинацию препаратом «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак»).

После оплодотворения на 6-8 день плодное яйцо внедряется в матку,прикрепляется и начинает рости.

У эмбриона до 6 недель формируются: сердце, головка, ручки, ножки. Определяется кардиальная пульсация. Длина эмбриона до 6 мм.

На 7 неделе определяются зачатки глаз, на руках появляются пальчики, появляется орган чувств, вестибулярный аппарат. Длина до 12 мм.

На 8 неделепоявляется кожная чувствительность в области рта (подготовка к сосательному рефлексу), позже в области ладоней и лица, уже заметны половые органы. Плод достигает 20 мм в длину.

На 9 неделе плод начинает шевелиться, на пальцах появляются ноготки.

На 10-11 неделе сформированы руки, ноги, веки, плод начинает глотать, кожа кажется прозрачной.

К 14 неделям на голове начинают расти волосы, движения становятся более скоординированными, на 15 неделе кожа розовеет, плод открывает рот, может моргать совершает хватательные движения.

К 19 неделе плод сосет пальчик, становится более энергичным, начинают работать почки, активно развивается мозг.

На 20 неделе малыш слышем маму, интенсивно растет, вес плода до 650 гр., длина 300 мм.

С 24 по 27 неделю легкие плода развиваются, малыш может засыпать и просыпаться, на коже появляются пушковые волосы, она морщинистая и покрыта смазкой.

С 27 недели губы и рот становятся чувствительными, хорошо видны половые органы, вес плода 900-1200 гр, длина-350мм.

С 28 по 32 неделю легкие способны дышать воздухом, малыш может плакать, вес до 2500гр, длина 450мм.

33- 36 недель развивается хватательный рефлекс, растет тонус мышц, малыш активно поворачивается.

38-42 недели плод развит, подготовлен к рождению, сформировано более 70 рефлекторных движений, голова покрыта волосами до 3 см.

Беременная ведет здоровый образ жизни,правильно питается,много гуляет на свежем воздухе,соблюдает режим дня,освобождена на работе от многих факторов,которые могут негативно отразиться на беременности.Муж и ближайшие родственники проявляют заботу о ней,что позитивно отражается на ее внешнем виде и здоровье.Совместное ожидание малыша в семье является источником счастья и радости.

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Объективньши признаками родов являются: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие).

Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов - время от начала родов до полного раскрытия маточного зева.

Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих -14 часов. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах.

Второй период родов - время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных - не более 2 часов. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.

Третий период родов - время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% - в течение 30 минут после рождения плода.

 Абсолютные показания для операции

Абсолютные показания для проведения оперативных родов — это факторы, несущие серьезную угрозу для матери и ребенка, или патологии, при которых естественный процесс родов невозможен. К таковым относятся:

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
2. Предлежание плаценты.
3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);
4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);
5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром. При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводиться рутинно. Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения в улучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимо плановое кесарево сечение.
6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз); Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения. Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию
8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);
9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales);
11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.);
12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при "незрелой" шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
13. Выпадения пуповины;
14. Некоторые формы материнской инфекции: - при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл, - при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачи инфекции не снижается. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения. Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения
15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.

Роды являются последним завершающим этапом беременности, сложным физическим и эмоциональным трудом. Нетрудно представить, что, как и в любом деле, для нормального течения родов необходимы определенная подготовка, навыки и знания. Поэтому подготовка женщины к родам должна начинаться еще во время беременности путем проведения психопрофилактической подготовки.

Психопрофилактический метод подготовки беременной к родам был впервые разработан в Петербурге Николаевым в 1950 году, но широкое применение в акушерской практике данный метод получил благодаря французскому д-ру Ламазо, и с 1956 года используется в странах Европы и Америки. У нас в России этот метод до сих пор существует формально, и только в последние годы некоторые женские консультации проводят подготовку беременной к родам по данной методике.

• признаки начала родов, • механизм родов, • течение послеродового периода.

К родам необходимо готовить не только женщину, но и мужа. Присутствие на родах мужа или близких людей значительно снижает эмоциональный стресс в родах, поэтому психопрофилактическую подготовку к родам должны пройти оба супруга.

Признаки начала родов:

Существует три признака, по которым можно судить о начале родов, это:

1) Регулярные ритмичные сокращения матки, которые нужно уметь отличать от предвестников родов. Предвестники родов, которые в прошлом называли «послами родов», отличаются нерегулярностью. Интервалы между схватками не имеют определенного интервала, и нет тенденции к нарастанию частоты и интенсивности схваток.

2) Отхождение слизистой пробки – это слизисто-кровянистые выделения в небольшом количестве. Слизистая пробка на протяжении беременности закрывает вход в шейку матки, а с началом родовой деятельности, по мере открытия шейки матки происходит ее отхождение.

3) Отхождение околоплодных вод. При физиологическом течении родов воды отходят в конце первого периода родов, но в 20-30% случаев излитие околоплодных вод происходит преждевременно или рано, т.е. до начала или с началом родовой деятельности. При подтекании околоплодных вод беременная чувствует влажность на внутренней поверхности бедер, как при непроизвольном мочеиспускании, но воды могут отойти и сразу в большом количестве. При отхождении передних вод головка плода опускается в нижнюю часть матки образуется пояс прилегания, в результате чего задние воды находящиеся непосредственно над головкой плода задерживаются и отходят небольшими порциями на протяжении всего периода родов. При отхождении околоплодных вод следует немедленно обратиться в родовспомогательное учреждение не зависимо от срока беременности и начала схваток. Поскольку при нарушении целостности плодного пузыря образуются входные ворота из влагалища в полость матки и к плоду, поэтому беременная должна находиться под наблюдением врача или акушерки, которые своевременно примут необходимые меры.

4) Появление ярких кровянистых выделений из половых -является грозным симптомом и наблюдается при отслойке плаценты. При этом возникает опасность для жизни женщины и ребенка. В данном случае необходимо немедленно отправиться в родильный дом. Данная патология может наблюдаться в любом сроке беременности.

Врачи и акушерки женских консультаций должны относиться к беременной женщине внимательно и доброжелательно. В наше время, когда существует большое количество информации, не следует обижаться на вопросы женщины или ее мужа о правильности того или иного метода, а мы должны грамотно объяснить необходимость и целесообразность проведения лечения и исследования, выбранного Вами. Ведь от взаимоотношения между беременной женщиной и нами во многом зависит благополучный исход родов.

Для того чтобы женщина не испытывала страха перед родами ей следует доходчиво объяснить механизм родов. Роды состоят из трех периодов.

1 период – раскрытие шейки матки.
2 период – период изгнания плода ( рождение плода).
3 период- последовый ( рождение последа).

Роды «без страха»

Что происходит в первом периоде родов? Стенки матки образованы прежде всего маточной мускулатурой, состоящей из мышечных волокон, основным свойством которого, является способность к сокращению. Эти волокна на протяжении беременности растягиваются в 10-12 раз в длину и в 5-6 раз в ширину. Средний слой маточной мускулатуры состоит из волокон переплетающихся во всех направлениях, среди которых проходят расширенные кровеносные сосуды. При сокращении этого слоя мышц происходит нарушение микроциркуляции крови, что является причиной появления боли.

Поскольку нарушается выделение продуктов метаболизма, происходит их накопление и раздражение продуктами распада стенок кровеносных синусов и мельчайших кровеносных сосудов внутри мышц. Это ведет к ограничению циркуляции крови и, как следствие, к ишемии, что способствует возникновению боли в мышечных тканях. По окончании схватки происходит быстрое восстановление нарушенного кровообращения, и боль сразу проходит. Болезненные ощущения во время схваток являются физиологическими. Страх перед родами порождает патологическую боль. Страх является естественной защитной реакцией организма, без которой мы бы в процессе эволюции не выжили. Страх перед родами заставляет сопротивляться все органы, принимающие участие в этом процессе. Данное разногласие нарушает гармонию мышечных функций, становится причиной напряжения, которое доносится нервными импульсами до головного мозга и воспринимается роженицей как боль. Следовательно, страх, напряжение и боль – это три зла, которые отнюдь не являются чем то ненормальным, они вполне прогнозируемы и управляемы при родах. Появлению их в цивилизованном обществе способствует невежество тех, кто принимает роды.

Страх боли, возникнув однажды, замыкает порочный круг патологического напряжения и порождает затяжные роды. В условиях чрезвычайно высокого внутриматочного давления и снижения обеспечения кислородом маточной мускулатуры страдает ребенок. При этом возникает необходимость применения наркотических анальгетиков, спазмолитических и утеротонических средств, а иногда и оперативного родоразрешения путем проведения операции кесарева сечения. Даже при хорошей психологической подготовке женщины к родам мы всегда должны по первой просьбе женщины провести медикаментозное обезболивание родов путем применения анальгетических и спазмолитических средств, чтобы не дать образоваться порочному кругу боли.

При физиологическом развитии родового процесса происходит динамическое раскрытие шейки матки. При первых родах этот процесс занимает 8-10 часов, при повторных родах 4-6 часов. Всегда следует помнить, что этот процесс очень индивидуален и зависит от многих факторов, поэтому не следует настраивать женщину на определенный временной промежуток.

Врачам, акушеркам необходимо вести себя так, чтобы своим поведением не вызвать у женщины тревоги, а поддерживать в ней радость ожидания ребенка, уверенность в благополучное завершение родов.

Медицинскому персоналу не следует изображать из себя серьезного хлопотуна, требовать от женщины нелогичных, необоснованных правил, демонстрировать готовность бороться с любыми трудностями. Ни в коем случае не следует называть схватки болью – это является еще одним препятствием на пути к родам без страха. Слово боль должно отсутствовать при разговоре с женщиной.

Первый этап родов требует от женщины спокойного расслабления, уверенности в своих силах. Любое усилие помочь первоначальным схваткам принесет только вред. Секрет быстрого раскрытия шейки матки- полное расслабление.

В 1 периоде родов женщина должна знать о симптомах, при появлении которых она должна немедленно сообщить акушерке, это:

1) Резкое ухудшение самочувствия, слабость, холодный пот, головная боль.
2) Появление «мушек», темных кругов перед глазами, ухудшение зрения.
3) Появление ярких кровянистых выделений из половых путей .
4) Резкое головокружение, «шум» в ушах.

Как только шейка матки раскроется настолько, что через нее сможет пройти плод, начинается второй период родов – период изгнания, он длится у первородящей женщины 20-30 мин, у повторнородящей – 5-10 мин.

После полного открытия шейки матки до появления потуг существует переходный период. В это время появляется чувство давления на прямую кишку, происходит усиление схваток. В этот ответственный период очень важно расслабиться и не мешать естественному продвижению предлежащей части плода. Этот период родов очень пугает женщину, здесь помогает правильное дыхание, по типу «собачьего».

Второй период родов начинается, как только предлежащая часть показывается из половой щели. Это самый ответственный период родов, требующий от матери и медицинского персонала слаженного действия.

Роженица размещается на родильной кровати под углом 45 градусов, угол можно изменить по желанию женщины. Во время схваток она сгибается вперед, так, чтобы колени были у подмышечных впадин. Роженица может находится в постели и в положении на корточках или встать на колени, но в любом случае необходимо, чтобы ее поддерживали. В этом случае акушерка, постелив стерильную пеленку на пол, встав на колени принимает роды.

Нет нужды вытягивать ноги или упираться ступнями, это создает дополнительное мышечное напряжение на промежность, возрастает угроза ее разрыва. Между схватками женщина должна постараться расслабиться и отдыхать. Перед началом потуг, женщину необходимо предупредить, что если она будет правильно выполнять указания акушерки, то период изгнания ребенка будет протекать безболезненно и от ее усилий зависит его длительность. Роженице следует объяснить, что во время второго периода родов, что она должна отбросить все условности и хорошенько поработать, чтобы помочь родиться ребенку.

После рождения ребенка и удаления у него слизи из полости рта, акушерка кладет ребенка матери на грудь, и до начала появления признаков отделения последа родители общаются с ребенком. После отделения последа новорожденного осматривает педиатр, производится его первичная обработка.

В течение двух часов женщина остается в родильном отделении под наблюдением, т.к. в этот период велика опасность развития ранних послеродовых кровотечений.

Послеродовой период длится 6-8 недель. Все изменения, которые произошли в организме женщины в связи с наступлением беременности возвращаются к первоначальному состоянию. Наиболее значительные изменения претерпевает матка. Сразу после окончания родов матка находится на уровне пупка, но уже к 10 суткам послеродового периода ее пальпация через переднюю брюшную стенку невозможна. Женщина в этот период ощущает небольшие маточные сокращения, из половых путей имеются выделения, называемые лохиями, которые вначале кровянистые, затем коричневые и наконец бесцветные. Через 1-2 недели выделения из половых путей прекращаются. В этот период времени особенно пристально надо следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря, в противном случае это будет мешать сокращению матки.

На протяжении всей беременности происходит подготовка молочных желез к кормлению ребенка. В конце беременности часто из сосков появляются необильные выделения – молозиво. По окончании родов молочная железа вступает в расцвет своей функции – продукции и выделению молока. В большинстве случаев на 2-Здень послеродового периода происходит нагрубание молочных желез, это связано с переходом молозива в молоко и большей его секрецией. На этом этапе важно научить женщину правильной методике сцеживания оставшегося, после кормления ребенка, молока. Поскольку при чрезмерном нагрубании молочных желез или недостаточном их опорожнении может развиться лактостаз или лактационный мастит, влекущий за собой снижение секреторной активности молочной железы, а в некоторых случаях и прекращение лактации.

По окончании послеродового периода женщина должна показаться врачу или акушерке.

Из всего выше сказанного мы видим, что для ведения родов без страха не нужны никакие сверхсовременные технические средства, на нехватку которых порой любят жаловаться медицинские работники. Необходимо только наше желание помочь ребенку вступить в этот мир.

ГОТОВЯСЬ К РОЖДЕНИЮ РЕБЕНКА

В идеальном мире мы были бы в состоянии запланировать жизнь в мельчайших подробностях. В действительном мире, в котором живет большинство из нас, наилучшие планы уступают место непредвиденным противоречиям.

В случае самой удачной из всех возможных беременностей мы бы знали заранее, когда она наступит, и внесли бы любые изменения и приспособили наш стиль жизни к новой ситуации. Это убедило бы в том, что у нашего ребенка есть все, чтобы родиться живым и здоровым. Соответственно, роль планирования с целью создания оптимальных условий для возникновения беременности велика. Такая возможность появляется для все большего числа женщин, принимая во внимание все большую эффективность планирования семьи. Никогда не поздно начать думать и заботиться о своем теле, но также никогда и не рано. Тщательно обследуйтесь. Как вы, так и ваш муж должны обследоваться у терапевта, что поможет выявить все проблемы, которые должны быть скорректированы заранее и которые должны будут отслеживаться во время беременности. Посетите своего стоматолога. Пройдите профилактический осмотр у стоматолога, сделайте все необходимые диагностические процедуры. Пройдите обследование в связи с планируемой беременностью. Обратитесь к гинекологу с целью выявления потенциального риска, который может появиться в планируемой беременности. Если ваш анамнез или клиническое обследование выявят такой риск, то во время беременности будет необходима опека акушера (или соответствующего специалиста). Скорректируйте гинекологические или любые другие проблемы со здоровьем. Необходимо обследование и (или) лечение отклонений, которые могли бы осложнить беременность: полипы, киста, доброкачественные опухоли, гипер- или гипофункция щитовидной железы, эндометриоз. Если у вас были ранее такие проблемы с беременностью, как выкидыш или преждевременные роды, обсудите с врачом меры предотвращения повторения этих случаев. Другие обследования, которые следует провести перед зачатием, включают определение уровня гемоглобина (для выявления анемии); анализ крови на резус (чтобы выяснить, какой у вас резус –фактор: положительный или отрицательный); мочи (чтобы выявить наличие белка или сахара) и др. Если вы больны диабетом, астмой или какой-либо другой хронической болезнью, убедитесь, что ваше состояние находится под контролем врача. Начните наблюдать за своим циклом. Возможность забеременеть тогда, когда вы захотите, будет значительно выше, если у вас будут половые контакты во время благоприятной части цикла. Точно зная, когда вы забеременели, вы легче сможете установить приблизительную дату родов. Сделайте прививки. Вы должны быть уверены, что устойчивы против краснухи (или перенеся эту болезнь, или же путем прививки), что у вас есть противостолбнячная прививка (делается раз в 10 лет). Если у вас нет иммунитета, необходимо сделать прививки, а затем подождать 3 месяца до планируемой беременности. Если нет прививок от кори и вы никогда ею не болели, а также относитесь к группе высокого риска заражения вирусом гепатита В или СOVID-19, то, возможно, сейчас полезно приобрести эту устойчивость. Обратитесь за советом к генетику. Если у кого-то из вас или ближайших родственников имеются генетические заболевания, обратитесь к генетику. Вы должны быть обследованы на предмет генетических болезней. Пересмотрите свой метод предупреждения беременности. Противозачаточные таблетки должны быть отменены за несколько месяцев до оплодотворения. Внутриматочная спираль также должна быть извлечена перед попытками зачатия. Если вы пользуетесь сперматоцидными кремами, лучше всего от них отказаться за месяц или 6 недель до того времени, как вы захотите забеременеть. Средство, которым можно временно пользоваться – это презерватив. Усовершенствуйте свою диету. Необходимо получать достаточно фолиевой кислоты (ее недостаток в организме матери приводит к нарушениям здоровья у детей). Она содержится в зернах грубого помола, зеленых овощах. Исключите из своей диеты некачественную еду и рафинированный сахар, обогащайте ее цельным зерном, продуктами с высоким содержанием белка и кальция. Ограничьте потребление кофеина (кофе, крепкий чай, кола). Если в последнее время вы были на диете, предусмотрите, чтобы еще до беременности организм восстановил утраченные силы (можно посоветоваться с врачом). Принимайте витамины и минеральные соли, предназначенные для беременных. Определенные исследования показали, что дополнительное потребление витаминов беременными перед беременностью и в первые месяцы беременности необходимо. Однако, если вы принимаете какие-либо другие пищевые добавки, откажитесь от них, так как избыток витаминов может оказаться рискованным. Заботьтесь о фигуре, но не переусердствуйте. Физические упражнения увеличат эластичность и растяжение мышц, т. е. подготовят их к вынашиванию и рождению ребенка. Однако, избегайте перенапряжения во время тренировки: чрезмерные тренировки могут вредить овуляции. Не принимайте слишком горячих и холодных ванн. Ограничьте потребление лекарственных препаратов. Прежде чем принимать какие-либо лекарства, обязательно проконсультируйтесь с врачом об их влиянии на беременность и развитие плода. От потенциально вредных лекарств следует отказаться по меньшей мере за месяц (а от некоторых от 3 до 6 месяцев) до начала попыток зачатия ребенка. Ограничьте потребление алкоголя, бросьте курить. Перед попыткой зачатия следует полностью прекратить употребление алкогольных напитков. Вместе с супругом прекратите табакокурение. Доказано, что канцерогенные вещества табака и алкоголя отрицательно влияют на половые клетки как мужчины, так и женщины, изменяют деятельность семенников и яичников. Еще худшее действие на зачатие и развитие плода оказывает применение наркотиков. Если существует данная проблема, стоит обратиться за помощью к соответствующим специалистам. Помните, что забота о здоровье и хороший уход во время беременности даст свои плоды не только вашим собственным детям, но и детям ваших детей.

Роды являются абсолютно естественным физиологическим актом и обычно не требуют дополнительного врачебного вмешательства, исключая лишь помощь акушерки. Но в ряде случаев, особенно если течение беременности было осложнено различными заболеваниями или имеется показание для операции кесарева сечения, обезболивание просто необходимо. Болезненные ощущения у женщин возникают во время схваток, когда длится первый этап родов, раскрывается шейка матки. Связаны они с сильным напряжением и сокращением маточной мускулатуры. В зависимости от величины болевого порога женщины, а также от индивидуальных психических реакций, могут быть как едва заметными, так и непереносимыми.

Если у женщины все в порядке со здоровьем и нет никаких осложнений в процессе родовой деятельности, то можно попробовать избежать болезненных ощущений при помощи различных физиологических методов: массажа, водных процедур, гимнастики и специального дыхания.

Для физических упражнений не нужны никакие специальные приспособления, надо просто прислушиваться к себе и чаще менять позы, так как двигательная активность облегчает течение родов и уменьшает боли. Если врачом не назначен постельный режим, нужно больше ходить, лежать желательно только на боку. Сидеть нежелательно, так как при этом создается давление на промежность.

Для медикаментозного обезболивания в процессе родов применяют методы анальгезии и анестезии. Различаются они тем, что при анальгезии используют препараты, уменьшающие болевые ощущения лишь частично, а при анестезии проводится полное обезболивание пациентки, зачастую с отключением двигательных функций и сознания.

Аналгезия проводится как во время схваток, так и в процессе родов, а анестезия чаще всего используется при операции кесарева сечения, то есть, во время родов. Отдельное место в этой классификации занимает эпидуральная анестезия – она применяется как для снятия болей во время схваток, так и для анестезии при родах или во время операции.

Каковы бы не были причины, по которым женщина прибегает к применению обезболивания во время родов, она непременно должна быть проинформирована обо всех возможных осложнениях и побочных действиях вводимых препаратов и их влиянии на организм ребенка. Недопустимо применять любой вид анестезии без согласия пациентки, если она находится в сознании. Исключение составляют экстренные ситуации, угрожающие жизни матери.

Подготовка к совместным родам состоит из следующих этапов:

• решение, каждая пара должна взвесить все «за» и «против»,не обращая внимания на модные тенденции и мнение окружающих;
• психологическая подготовка,беременная с партнером проходят специальные подготовительные курсы,общение со специалистами,видео;
• практический аспект, роддом не увеселительное заведение,партнер должен пройти полное клиническое обследование,консультацию терапевта,что он здоров.

В чем заключается помощь партнера в родах? Находясь рядом с роженицей, он должен вселять в нее спокойствие, позитивный настрой,выяснять у медперсонала непонятные моменты, замерять продолжительность схваток,сообщать о начале потуг.Владеть методикой естественного обезболивания родов и делать обезболивающий массаж,оказывать психологическую поддержку.

Первым условием сохранения здоровья ребенка является полноценное грудное вскармливание. Молоко матери содержит все необходимые питательные вещества,хорошо сбалансированные и легко усваимые организмом ребенка,защищает от многих инфекционных заболеваний,т.к. содержит антитела,живые клетки – лейкоциты,иммунные комплексы.Лактация обеспечивает более тесный психо – эмоциональный контакт матери и ребенка.

Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) – это обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце второго или в начале третьего триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2-3 недели после родоразрешения.

Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов, антенатальная гибель плода).

Этиология данного заболевания носит мультифакторный характер и до конца не выяснена. В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые. Генетические факторы способны объяснить семейные и этнические случаи ВХБ.

У беременных с ВХБ чаще обнаруживают заболевания ЖКТ (неалкогольная жировая болезнь печени, хронический гепатит С, желчнокаменная болезнь) и эндокринной системы.

Реализация ВХБ происходит в результате сочетанного действия генетически обусловленных и врожденных дефектов обмена компонентов желчи, экзогенных и эндогенных факторов. К факторам риска развития ВХБ относят ГСД, преэклампсия, дефицит витамина D, многоплодная беременность, возраст женщины старше 35 лет, а также аллергические / атопические реакции. Немаловажным фактором риска является наследственная предрасположенность к развитию данного заболевания.

ВХБ обычно дебютирует во II–III триместрах, чаще на 30–32-й неделе беременности. Основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин). Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях. Затем кожный зуд приобретает генерализованный характер. По интенсивности он может быть от легкого до мучительного, нестерпимого. Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам.

Кожный зуд обычно появляется за некоторое время до отклонений в лабораторных показателях.
При объективном осмотре выявляются экскориации, желтушность склер и кожного покрова.
К основным осложнениям относят преждевременные роды, гипоксию плода и внутриутробную гибель плода.

ВХБ может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, приводя к развитию гипоксии, низкой массе тела при рождении, патологии печени.

Риск антенатальной смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. ВХБ при беременности двойней имеет более тяжелое течение, чем при одноплодной беременности.

Физикальное обследование

• Рекомендовано производить осмотр на наличие/отсутствие экскориаций, желтушности склер и кожного покрова беременным с жалобами на кожный зуд. • Рекомендован ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода в целях контроля состояния плода.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендовано еженедельное исследование уровня желчных кислот в крови, определение активности АСТ и АЛТ в крови, исследование уровня общего билирубина и билирубина связанного в крови. Повышение уровня общих желчных кислот ≥10 мкмоль/л является критерием диагностики ВХБ. • Рекомендовано определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови. • Рекомендовано определение уровня общих желчных кислот, трансаминаз (AСT, AЛT), общего и прямого билирубина спустя 10 дней после родов всем пациенткам с диагнозом ВХБ.

В течение 7 – 10 дней после родов купируется кожный зуд, происходит нормализация лабораторных показателей.
Проводят контрольное лабораторное исследование спустя 6–8 недель после родов для исключения патологических изменений со стороны печени.

• Рекомендовано проведение ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Чаще всего встречается желчнокаменная болезнь.

Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода и связан, в первую очередь, с повышением частоты антенатальной гибели.

Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока и антенатальная кардиотокография являются надежными диагностическими методами предотвращения гибели плода при ВХБ.

• Всем пациенткам с подозрением на ВХБ рекомендована консультация врача дерматовенеролога с целью исключения кожных заболеваний, которые могут проявляться зудом кожного покрова. • Всем пациенткам с ВХБ рекомендована консультация врача-гастроэнтеролога (или врача-терапевта).

Медикаментозное лечение

Рекомендовано лечение ВХБ, которое направлено на купирование симптомов у матери и снижение частоты развития перинатальных осложнений для плода с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДКХ).

УДКХ относится к препаратам желчных кислот, назначается в дозе 10–15 мг/кг. Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день или однократно на ночь. Терапия обычно продолжается до родоразрешения или до разрешения холестаза в послеродовом периоде. Применение препаратов #УДХК приводит к уменьшению кожного зуда и улучшению лабораторных показателей у матери в течение нескольких дней.

Пациенткам, перенесшим ВХБ, рекомендована минимизация приема лекарственных препаратов, гормональных контрацептивов для системного применения.

Рекомендовано информировать женщину о том, что риск развития ВХБ при последующих беременностях достигает 60-70% и осуществлять должный контроль за лабораторными показателями и состоянием женщины.

Организация оказания медицинской помощи

Госпитализация должна производиться в стационары 3 уровня при раннем развитии ВХБ (до 34 недель), в более поздние сроки возможна госпитализация в стационары 2 уровня.

*Показания к госпитализации: *

1. Ранний (менее 26 недель) дебют заболевания.
2. Неэффективность консервативной терапии в течение 7 дней.
3. Возникновение осложнений беременности.
4. Сохраняющиеся симптомы холестаза или его рецидив после лечения в 36 и более недель для родоразрешения.

В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи проводится лечение бесплодия методом ЭКО/криопереноса за счёт средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

Управлением здравоохранения области разработан порядок направления граждан Тамбовской области для проведения процедуры ЭКО/криопереноса за счёт средств ОМС, утверждённый приказом управления здравоохранения области 18.09.2018 № 1469 «О направлении граждан Тамбовской области для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования».

Для решения вопроса о направлении на процедуру ЭКО/криопереноса необходимо обратиться в женскую консультацию по месту жительства к лечащему акушер-гинекологу.

Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ЭКО осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи за счет средств ОМС.

При наличии медицинских показаний для проведения процедуры ЭКО лечащим врачом оформляется выписка из медицинской документации и в течение 3 дней формируется пакет документов, который направляется в УЗО.

В случае наступления беременности после проведения процедуры ЭКО/криопереноса беременная женщина наблюдается в женской консультации лечебного учреждения по месту жительства. При отсутствии беременности после проведенной пролцедуры ЭКО/криопереноса пациентка может повторно включаться по решению Комиссии в Листы ожидания.

С перечнем медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием экстракорпорального оплодотворения в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи можно ознакомиться на официальном сайте управления здравоохранения области или по ссылке

По вопросам, связанным с направлением на ЭКО за счёт средств ОМС, можно обращаться к заведующей женской консультации ТОГБУЗ «Городская поликлиника № 5 г. Тамбова» или по телефону 53-56-23.

В женской консультации №5 ТОГБУЗ «Городская поликлиника №5 г.Тамбова» продолжается работа с молодоженами по сертификатам «Здоровье будущего малыша», включающая консультацию специалистов по улучшению репродуктивного здоровья с целью рождения здорового ребенка.

Список медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием метода экстракорпорального оплодотворения по территориальным программам обязательного медицинского страхования в 2016 году